∗ 受付番号(予約番号) （例）HV12345678901

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∗ 生年月日：

年 2004年 2003年 2002年 2001年 2000年 1999年 1998年 1997年 1996年 1995年 1994年 1993年 1992年 1991年 1990年 1989年 1988年 1987年 1986年 1985年 1984年 1983年 1982年 1981年 1980年 1979年 1978年 1977年 1976年 1975年 1974年 1973年 1972年 1971年 1970年 1969年 1968年 1967年 1966年 1965年 1964年 1963年 1962年 1961年 1960年 1959年 1958年 1957年 1956年 1955年 1954年 1953年 1952年 1951年 1950年 1949年 1948年 1947年 1946年 1945年 1944年 1943年 1942年 1941年 1940年 1939年 1938年 1937年 1936年 1935年 1934年 1933年 1932年 1931年 1930年 1929年 1928年 1927年 1926年 1925年 1924年 1923年 1922年 1921年 1920年 1919年 1918年 1917年 1916年 1915年 1914年 1913年 1912年 1911年 1910年 1909年 1908年 1907年 1906年 1905年 1904年 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日